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消毒供应管理(管理制度)

来源: 时间: 2015-05-16 阅读:

 

第一章 管理制度

第一节    消毒供应中心工作制度

1、负责全院手术室手术器械、医技科室各种诊疗包、器具的回收、清洗、包装、灭菌、发放;手术敷料的包装、灭菌、发放以及清洁敷料、一次性医疗用品的供应工作;

2、按各科室需求配置各种物品,根据使用情况及时调整基数,保证科室需要和减少无效储备;

3、以临床为中心,每日定时下收下送,保证无菌物品的供应;

4、供应的无菌物品应标有六项信息。凡无菌物品外观检查不合格或超过有效期必须重新处理后再做灭菌处理;

5、各种器材、敷料的准备均应符合《消毒技术规范》及消毒供应中心行业标准要求;

6、一次性用品请领按计划报设备科库房,定期核对帐务是否相符;

7、定期征求临床科室意见,及时完善工作流程;

8、熟悉专科理论知识及无菌技术,严格执行各区的工作流程及各项操作规程,严格遵守清洗、灭菌设备操作规程,保证灭菌物品质量及供应;

9、建立停电、停水、停汽及灭菌器出现质量问题时紧急风险预案,完善突发事件处理流程;

10、定期对各种设备进行保养,大型设备有维修记录;

11、做好各项登记、统计工作;

12、按要求定期进行各项检测及监测,配合医院做好感染监控工作;

13、严格区域划分,做好各区的清洁卫生工作。


第二节  消毒隔离制度

1、工作人员着装整洁,佩戴工作牌,各区人员按指定的颜色更衣、换鞋,各区不得互相穿梭,严格按规定更衣,换鞋、预防交叉感染;

2、 严格划分四区,即去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品储存发放区、生活区,其线路及人流由洁到污、物流由污到洁,强制通过,不得交叉及逆行;

3、回收污物时必须戴手套,操作前后注意洗手,回收的物品应分类放置,按要求浸泡、清洗、消毒或灭菌;

4、未灭菌物品与无菌物品均标记醒目,严格按要求放置,严禁混放;

5、无菌发放人员需严格执行三查四对,对不合格的无菌包及时处理,严防不合格物品进入科室;

6、包装室人员查包前必须洗净双手,包装好的物及时灭菌处理;

7、下收下送车“污”“洁”标记明显,工作完毕后用清洁处理,干燥存放。

8、各项操作,严格按所划分的区域进行,防止交叉感染,保持室内清洁、整齐,清洁工具专区专用;

9、工作间不得存放私人物品,供应室各种器材、物品均不得挪做私用。

10、各工作间每日工作结束清洁卫生并进行空气消毒,(回收间、包装间、灭菌间、无菌间)每月做空气培养一次,并有记录;

11、被阮毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械及物品按规定处理;

12、工作人员每年进行一次健康体检


第三节  工作人员自身防护制度

1、加强工作人员自身防护意识教育,防止发生职业暴露意外事件及职业伤害;

2、进行物品回收时应穿隔离衣,戴帽子和手套;配置消毒液、清洗物品时,还应戴口罩、戴面罩或护目镜,如有污染及时更换;

3、分拣锐器时,借助器械进行,不能用手直接操作,带双层手套,脱掉手套后应进行洗手;

4、皮肤表面一旦染有血液、其他体液、各种消毒液及酶,应当立即彻底清洗;

5、不慎被利器刺伤,应按锐器伤处理原则处理;

6、消毒员应经过专业培训,具备专业知识及紧急事故处理的能力;

7、压力蒸汽灭菌器卸载时,应戴防护手套,预防烫伤事故发生;

8、使用环氧乙烷低温灭菌器时,严禁中途终止程序,打开灭菌器,怀疑有环氧乙烷泄露时,应立即开窗通风换气,禁止打开电源开关;操作者应迅速离开现场,立即吸入新鲜空气;

9、工作人员进入环氧乙烷操作室内通风时,必须戴厚棉布口罩,必要时监测环氧乙烷灭菌器环境中气体的浓度,防止产生职业伤害;

10、安装瓶装过氧化氢灭菌剂时要戴手套;

11、提醒无乙肝抗体的工作人员及时接种乙肝疫苗。


第四节  查对制度

1、回收物品时应做到三查(查规格、查性能、查预处理情况)四对(对科室、对物品名称、对数量、对签名)做到箱、物、单据相符;

2、进行物品包装时应做到:三查(查洗涤质量、查物品性能、查规格)四对(对科室、对数量、对物品名称、对签名)各种手术器械包、诊疗包必须经二人核对签名方可包装;

3、消毒灭菌时应做到:三查(查B-D试验、查灭菌程序、查灭菌参数)四对(对科室、对品名、对数量、对签名);

4、无菌物品存放区应做到:三查(物品存时查、放时查、发时查)无菌物品发放时应进行七对(对物品名称、灭菌日期、失效日期、灭菌标识、数量、科室、签名);

5、物资出入库时应做到:三查(查外包装、质检报告、灭菌标识及质量)五对(对物品名称、对生产批号、对有效期、对规格、对数量)。


第五节  交接班制度

1、交班者应提前做好准备,逐项交清,交接完毕双方签名;

2、接班者需提前进行接班,应认真清点物品的种类、数量、如有疑问,当面问清,器械、物品与固定基数不符时应记录清楚,交接清楚双方签名后再出现问题由接班者负责;

3、各岗位工作轮换时,交接双方均应交接清楚,必要时进行书面交接,交接签名后再出现问题,由接班者负责;

4、交接班的内容包括:

①工作质量及完成情况。如遇特殊情况本班未完成的工作,要记录未完成的原因;

②设备的使用情况,有无故障;

③与临床交接中存在的问题,发生原因,解决办法;

④备用物品的准备;

⑤各班工作规程中有变动或新增内容;

⑥环境卫生;

5、每天下班前各组组长对当天需交班的问题进行检查,查看落实情况,对未解决的问题,及时处理。


第六节  质量管理追溯制度

1、建立质量控制过程记录,记录应易于识别和追溯。清洗、消毒监测资料和记录的保存期应≥6个月,灭菌质量监测资料和记录的保留期应≥3 年;

2、每天记录清洗、消毒、灭菌设备的运行情况和运行参数;

3、每天记录灭菌信息:包括灭菌日期、灭菌器编号、批次号、装载的主要物品、数量、灭菌员等;

4、记录灭菌质量监测结果,并存档;

5、手术包外的信息卡内容应包括:物品名称、灭菌日期、失效日期、检查打包者姓名或编号、灭菌器编号、批次号;

6、临床任何质量反馈均有全过程、处理结果的记录,并留存;

7、对供应的灭菌物品种类、数量应有去向登记;

8、发出的物品中一旦发现生物监测不合格,必须立即对同一时间处理的灭菌物品全部召回,查找原因,重新处理;

9、应逐步实现质量控制过程的信息化管理。


第七节  灭菌物品召回制度

1、发出的灭菌物品生物监测结果不合格时,应立即通知科室负责人,召开质控小组会议,确定物品召回事项;

2、通知使用科室停止使用,并召回上次监测合格以来尚未使用的所有灭菌物品。同时应书面报告相关管理部门,说明召回的原因;

3、相关管理部门应通知使用部门对已使用该期间无菌物品的病人进行密切观察;

4、检查灭菌过程的各个环节,查找灭菌失败的可能原因,并采取相应的改进措施后,重新进行生物监测,合格后该灭菌器方可正常使用;

5、应对该事件的处理情况进行总结,并向相关管理部门汇报。


第八节  不良事件与缺陷主动报告制度

一、定义:不良事件是指在护理工作中意外的、不希望发生的或潜在危险的事件。护理缺陷是指护理人员违反医疗卫生管理法规、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规而发生的过失行为。

二、不良事件及缺陷的划分参考标准:

(一)、事故范围:

工作责任心不强、不按规程操作引起火灾、爆炸。

(二)、严重差错范围:

将未灭菌物品发出,科室使用后造成严重后果。

(三)、一般差错范围

1、发放出的诊疗包、手术器械包内用物不齐全、影响使用。

2、发放出的诊疗包、手术器械包内器械清洗不彻底。

3、将灭菌不合格的物品发出,但未造成严重后果。

4、错发物品没有及时发现追回,影响临床使用。

5、工作疏忽造成设备、物品损坏、丢失。

6、灭菌器出现故障而未及时发现,影响临床科室使用者。

7、因违反设备操作规程,使清洗、消毒、灭菌工作未能正常进行,影响临床使用。

三、报告处理程序

1、科室发生事故、严重差错,当事人应在1小时内立即报告护士长,护士长了解情况后应在2小时内报告科室主任及总护士长,8小时内报告护理部;

2、发生一般差错,由当事人写出书面报告,科室内部进行讨论、总结,以及处理意见,记录在护士长工作手册;

3、凡与不良事件及缺陷有关的样品、资料应妥善保存,以备查验;

4、对事故、严重差错写出事情经过,原因分析的书面报告,呈交护理部及相关部门,召开讨论会,汲取教训并制定改进、防范措施;

5、护士长或指定专人登记不良事件与缺陷的发生、原因、后果、做到及时、准确;

6、对主动报告不良事件与缺陷的个人,采取有效弥补措施未导致不良后果发生的可免除责罚;对未按照规定时限上报或隐瞒不报者,经查实依据事件性质双倍处罚并严肃处理。     


第九节  质量管理监测制度

1、设立专人负责质量监测工作,由各组组长组成质量管理控制小组,负责各组工作质量的监督、监测工作;

2、器械包装区工作人员负责每天清洗物品质量的检查工作,去污区、器械打包区组长、质检员每周进行清洗质量的抽查;

3、质检员定期对清洁剂、消毒剂、洗涤用水、润滑剂、包装材料、监测材料等进行质量检查;

4、去污区、灭菌区工作人员定期进行清洗、消毒、灭菌设备的监测;

5、储存发放区、灭菌区组长、质检员定期抽查灭菌物品的灭菌效果及灭菌器的灭菌效能及相关追溯信息的留存情况;

6、器械打包区组长、质检员定期抽查各种治疗包内物品是否齐全,各种器械性能良好情况;

7、各组组长定期检查各区工种的工作质量,包括室内的环境、物品的整齐清洁、规章制度、工作流程的执行情况、各种机器设备的运转情况;

8、无菌物品存放区,包装区每月进行物体表面、工作人员手指、空气培养一次,并记录。


第十节  持续质量改进制度

1、科室设立质量管理控制小组。由护士长、质控护士及各组组长组成。每月召开一次质量管理会议并有记录;

2、护士长在护理部的领导下,对全科工作质量进行指导监督与考核。每月对各区质量自查结果以及护理部的质量检查结果及时反馈,组织质量管理控制小组针对存在的问题进行分析、讨论,提出改进的措施,并关注改进的效果以持续改进工作质量;

3、质控护士根据护士长的月质控重点进行质控检查与考核;

4、质控护士应每月定期组织质控小组按照各区质量考核标准进行一次检查并记录,不定期(每周至少一次)对各区专项质量抽查一次并记录。每月将收集的质控难点反馈给质控小组,组织讨论并制定改进措施,适时检查改进情况,并做好信息反馈;

5、各组组长每日应对本区的工作质量随时检查,并对存在问题及时纠正并记录。


第十一节  库房物资管理制度

1、库房有专人负责;

2、所有入库的医疗用品,有厂家、名称、规格、数量、生产日期,一次性无菌物品还须有灭菌标识、灭菌日期和失效期并有详细记录;

3、严格执行物品存放要求,包装不得破损,霉变,每周复验产品及中小包装,抽检外观质量;

4、贮存物品摆放有序,库房必须清洁、干燥、阴凉、通风,货架距地面不小于20cm,距墙壁不小5cm

5、物品发放应有登记,并定期核对,做到帐物相符;

6、按批号依次发放,做到先入库先发,以确保物品质量;

7、库房不得存入私人物品;

8、库管人员须配合质检员核对每批一次性无菌物品的质检报告,合格方可发放;

9、下班前,进行安全检查,消除安全隐患。


第十二节  仪器设备管理制度

1、设专人负责仪器设备的日常维护、保养、报修工作,并做好记录;

2、根据科室实际情况做好仪器设备的申请购置工作;

3、所有仪器设备必须登记入帐,定期清点做到帐物、放置地点相符;

4、对反复维修不能正常应用的仪器设备应及时按有关规定做好报废工作;

5、新购进仪器设备要保管好有关说明书及操作规程,由厂家对使用人员要进行培训,考核合格方能上机操作;

6、制定相应的仪器设备操作规程及使用注意事项等;

7、压力容器操作人员必须按国家要求持证上岗;

8、仪器管理员应建立仪器配件更换登记及配件的保管交接,避免遗失;

9、工作人员必须严格按操作规程使用各类仪器,以保证仪器设备的正常使用及运作;

10、做好仪器设备各项登记,并对记录的资料进行保管,已备查证。


第十三节  与科室的联系制度

1、科室每月由专人下科室征求关于物品供应、质量和服务的意见,质量控制小组对科室反馈的意见,评估存在或潜在问题,展开讨论,做出相应改进措施,并有记录;

2、建立质量投诉登记本,详细记录投诉的时间、科室及人员姓名、投诉内容、科室处理措施、结果及签名;

3、各区接听电话人员及窗口工作人员应认真倾听投诉者的意见,耐心解释,谦虚接受,不推诿,不拖延;对于不能解决的问题,应及时反馈给组长或护士长,及时给予处理回复;

4、主动了解各科室的专业特点、常见的医院感染及原因,指导科室选择正确的消毒灭菌方式;

5、主动与科室及手术室等专业人员学习专用器械、用品的规格、材质特点和处理要点,保证器械、用品的安全、及时供应;

6、建立有效的质量信息反馈机制,灭菌不合格时,能及时与科室联系,采取相应措施;

7、主动向科室人员宣传有关消毒灭菌方面的新知识,新进展,并定期对一段时间内常见的问题进行总结,向护理部、感染管理科汇报,通过护士长会反馈给科室;

8、对停水、停电、停气、设备故障等可能会造成不能及时供应物品的情况时,及时通知科室,使科室做好相应安排。


第十四节  下收下送制度

1、以病人为中心,满足临床需要,保证及时供应;

2、服务态度热情、主动,使用文明语言,做好耐心解释工作,挂牌上岗;

3、加强责任心,严格区分无菌物品与污染物品,专车专用;

4、认真执行查对制度,严格交接班,认真填写各类登记本,帐务相符;

5、对临床科室提出的意见或建议,及时反馈,便于科室及时做出处理;

6、当天或当班的工作必须完成,不允许拖到第二天或下一班,遇有特殊情况,认真做好交接班工作;

7、认真做好消毒隔离工作,工作结束后按要求清洁、消毒车辆;

8、认真做好洁、污车室的清洁卫生工作;

9、清扫用具清洁、消毒后悬挂晾干。


第十五节  器械管理制度

1、消毒供应中心负责临床科室灭菌诊疗包内器械的更换及补充工作,手术器械包的器械更换由使用科室进行;

2、器械由专人管理,由消毒供应中心更换的所有器械均有“供”字标识;

3、定期清点库存器械,根据器械的使用量合理领取,库存量适中;

4、科室交换的所有器械必须由供应中心统一配置,科室不得随意调换,私自补充;

5、工作人员对当日所用器械进行交接,并进行记录,对须报废器械,及时报废补充;

6、对科室报废、丢失须补充的器械,由科室发请领单,由消毒供应中心库管登记,予以补充,请领单交库管保存;

7、报废器械未经安全处理,不能按废品收购。


第十六节  安全管理制度

1、各工作岗位人员必须经过岗前安全知识培训与教育,做好防火、防盗、防职业暴露及意外事件应急预案工作;

2、消毒员必须经过正规培训,考核合格,取得消毒员培训证和特种设备作业证,方可上岗;

3、污染物品清洗工作必须着防护服,戴面罩、手套,穿防水鞋等防护用具,灭菌物品卸载时,须戴隔热手套,防止烫伤;

4使用强酸、强碱应细心轻放,避免溅入眼内及灼伤皮肤,如溅入眼内立即用蒸馏水冲洗,必要时就诊;

5正确处理医疗废物(特别是锐器),严防刺伤;

6、保持消防通道畅通;消防器材应保持性能良好;

7、应用各种仪器设备时,要严格遵守操作规程,定期检查维修,保持良好性能,以防意外发生;

8、工作场所,限制人员流动,不得会客,禁止吸烟及使用明火

9、每天下班前做好安全检查,值班人员应查视各室,及时关闭水、电、蒸汽、门窗及电源。


第十七节  清洁卫生制度

1、做好消毒供应中心室内外清洁卫生,保持环境清洁整齐;

2、执行消毒隔离制度,各区用物固定专用、分开放置,消毒措施有效,避免交叉感染;

3、执行垃圾分类和废物管理制度,医疗废物应密闭保存和运输,有明显标识,做到日产日清;

4、各区域卫生定人负责,每天定时湿式打扫,及时清除污物;每周彻底清扫一次,室内无杂物,地面、水池清洁无垢,物品放置整齐有序;

5、各区抹布、拖布标识清楚、用后清洗干净,用酸性氧化电位水浸泡5分钟,净水清洗,悬挂晾干。


第十八节  外来人员参观制度

1、凡外来参观人员须经医院相关部门同意后,通知科室安排接待;

2、参观人员必须由专人负责接待,其他人员不得私下接待任何来访人员;

3、对所有参观人员应登记其单位、姓名、职务、参观时间和联络方式等信息;

4、在接待参观人员过程中应遵循医院和科室相关规定,不能准确回答的问题应及时反馈;

5、所有参观人员应遵循消毒供应中心流程,根据各区域不同要求,更换衣服鞋帽,遵守洗手程序,做好手部清洁。

6、未经允许,不得随意操作各种设备、设施;

7、参观过程中参观人员提出超越预定接待项目,应向上级请示后再做出决定。

8、对参观人员在参观过程中提出的疑义、建议应做好解释,记录工作。


第十九节  外来手术器械管理制度

1、外来器械进入医院之前,必须经过器材设备科统一招标,相关资料、证件齐全,不得使用未经注册、过期或淘汰的医疗器械产品;

2、当手术室需要使用外来器械时,应通知器械公司于手术前日1600之前将器械送至消毒供应中心进行清洗(急诊手术必须提前4小时),并要求将植入物与配套工具附产品清单送至消毒供应中心去污区;手术室同时将手术通知单一式2份送至消毒供应中心去污区与无菌物品储存发放区备查;

3、由去污区人员进行接收、核对,严格交接手续,查对无误后进行登记,注明手术科室、病人信息、手术器械名称、公司名称、送物人、接收人、清洗、灭菌方式等,双方签字,记录完善;对于生锈或缺损的器械不予清洗,并当面与外来器械人员进行交接;

4、消毒供应中心接到器械后,按照清洗流程进行处理,特殊器械依据厂家出具的相应清洗证明进行清洗处理,并给予明确的登记;

5、在打包区根据产品清单,进行包装,包装必须符合规范要求;

6、按照常规进行灭菌,特殊灭菌要求,器械公司应特别注明,并提供证明;

7、外来手术器械中有植入物时按要求进行生物检测,结果合格方可发放;

8、外来手术器械的领取由下送人员统一送至手术室,如因特殊情况由器械公司领取时,必须出示工作证方可;

9、各工作环节建立规范、完整的外来手术器械登记信息,便于质量控制和追溯管理;

10、手术结束,在手术室对外来器械进行处理后方可交予器械公司。


第二十节  工作人员准入管理制度

 一、护士准入管理制度

1、护理部负责监督消毒供应中心护士准入管理工作,对符合准入标准人员进行备案,定期组织考核、培训。

2、科室护士长对符合准入基本条件人员制定培训计划,安排具有带教资质的人员进行带教,进行相关理论与技能考核并备案,护理部督促培训计划的落实和改进。

3、符合消毒供应中心护士准入标准,须经护理部审核批准后,方可独立上岗。

4、鼓励参加全国或省级以上单位组织的各类消毒供应专业培训。

二、聘用工人准入管理制度

1、必须具有教育部门认定的初中以上毕业证书。

2、热爱消毒供应工作,具有高度的工作责任性。

3、经过不少于2个月的消毒供应专业培训,考核合格。

4、应身体健康,无传染病、精神病及皮肤病。

5、消毒员要有压力容器操作许可证和消毒知识培训证。

6、科室教学组长对符合准入基本条件人员制定培训计划,安排具有带教资质的人员进行带教,进行相关理论与技能考核并备案。